天神ストリートパーク開業記念　FM FUKUOKA公開収録 DIG!!!!!!!! FUKUOKA～だいすけお兄さんといっしょ！

※注意事項をご確認の上、ご応募ください。
・会場までの交通費は来場者の負担となります。
・メールで当選・落選のご連絡をいたします。
　メールはwebmas@fmfukuoka.jpより送信いたします。
　メールを受信できるように、 迷惑メール設定から解除、もしくは受信設定をお願いいたします。
・未就学児が大人の膝上観覧をご希望の場合、1席（1名様）分として入場可能です。

※必須項目です

Japan

代表者の氏名(全角文字で) ※
代表者の年齢 ※
12-14才 15-19才 20-24才 25-29才 30-34才 35-39才 40-44才 45-49才 50-54才 55-59才 60才以上
代表者の性別
男性 女性 その他
代表者のメールアドレス ※
代表者の電話番号(10桁か11桁の半角数字ハイフンなし) 例:0927917290 ※
代表者の住所 ※
参加希望人数　※未就学児が大人の方の膝上観覧希望の場合、合わせて1名様分としてお申し込みください。 ※
1人 2人 3人 4人 5人 6人
注意事項を承諾した上でイベントに参加します ※
はい いいえ
メッセージがあればご記入ください。 パパやママならではの家庭や職場での悩みや不満・愚痴などをお聞かせ下さい！ ※イベント内の「パパのミカタ、ママのミカタ」というコーナーでご紹介させて頂く可能性がございます