西部ガス presents 防災スペシャル 「夏休みラジオ工作教室」応募フォーム

西部ガス presents 防災スペシャル 「夏休みラジオ工作教室」応募フォームです

※応募締切：7月22日(水)
※当選者には7月23日(木)頃より順次電話、及びメールにてご連絡致します。
　ご応募の際、必ず連絡の取れるお電話番号・メールアドレスをご入力下さい。

【注意事項】
※必ず小学生1名、保護者1名でご応募下さい。小学生同士または大人同士のご応募は受付出来ません。
※会場までの交通費は参加者様のご負担になります。
※イベント終了後、携帯電話からのQRコード読み取り式アンケートをお願いしております。
　保護者の方は当日、カメラ付き携帯電話をお持ちいただきご参加ください。

※必須項目です

Japan

参加希望時間 　 ※
①午前の部 (10:00～受付) 希望 ②午後の部 (13:15～受付) 希望 ③午前の部・午後の部 いずれでも可
保護者 氏名（漢字）お名前を漢字で ※
保護者 氏名（かな）おなまえをひらがなで ※
保護者 性別 ※
男性 女性
保護者 年齢 ※
20-29才 30-39才 40-49才 50-59才 60-69才 70才以上
お子様 氏名（漢字）お名前を漢字で。小学生のみの対象です ※
お子様 氏名（かな）おなまえをひらがなで
お子様 性別 ※
男 女
お子様 学年 ※
1年生 2年生 3年生 4年生 5年生 6年生
郵便番号　郵便番号をハイフンあり7桁の数字で（例: 810-8575） ※
住所　建物、部屋番号までご入力ください。 ※
電話番号 　電話番号をハイフンありで（例：092-791-7290） ※
メールアドレス　受信メールが迷惑フォルダに自動で振り分けられる場合がありますのでご注意ください。 ※
メッセージやその他のご要望など メッセージをどうぞ。